Contemplazione

“Non so cosa ci sia là fuori -non l’ho mai scoperto- e il tanto tempo che ho trascorso dietro le tende verdi della sala da pranzo di casa non mi ha avvicinata per nulla alla verità. E per quale ragione non dovrei starmene alla finestra in questo mondo? Per quale ragione non dovrei farmi vedere?”

Claire-Louise Bennet, “Stagno” (2019)

Per quanto riguarda la sintomatologia, Saitō (1998) definisce il ritiro sociale come il sintomo primario, che può manifestarsi attraverso varie modalità e gradi. L’auto-reclusione nella propria stanza, infatti, può durare alcuni mesi o protrarsi per anni (Aguglia, Signorelli, Pollicino, Arcidiacono, & Petralia, 2010).

Sulla soglia della vita: sogno e responsabilità

 

La risposta di Binswanger al dilemma rappresentato dalle persone che “stanno sulla soglia” dell’esistenza, accanto alle possibilità, senza mai prendervi parte, è che l’individuo vive nella apertura emotiva della paura. Paura che può assumere le connotazioni che rimandano alle forme di fobia sociale, ovvero il timore dello sguardo dell’altro, del giudizio altrui, il dolore di non-appartenere, di non-corrispondere. Può essere paura di vedersi mostrate le proprie debolezze, le proprie fragilità, che genera il paradosso del sempre più diffuso non concedersi all’altro per timore del rifiuto. Le relazioni contemporanee sono infatti caratterizzate da sempre maggiore non-definizione, liquidità, tranistorietà, stati cosiddetti di “sospensione”, in cui i membri della coppia non sono nè insieme nè liberi, disimpegnati ma non soli, in cui non si rompe una relazione ma si sparisce sullo sfondo senza alcuna possibilità di condividere un significato, salvo in una solitudine autofererenziale, “probabilmente non gli/le piacevo abbastanza”.

 Questo concetto è stato sviscerato da Marta Marabelli, collega esperta nella terapia di coppia e nelle dinamiche relazionali a due, che ha definito l’amore contemporaneo come caratterizzato da stati di “ambiguità stabile” (2018)

Secondo Marabelli, si tende “a mantenere le relazioni non chiare ma a tenerle comunque vive. Apriamo e manteniamo più relazioni in parallelo, così non sperimentiamo mai la condizione di solitudine che rimane sempre un’emozione così difficile da affrontare e non rinunciamo al nostro bisogno di esplorazione. La scelta al contrario rappresenterebbe una privazione di possibilità che per alcuni sarebbe un sacrificio impensabile e per altri un tradimento a se stessi.”

Forse, in ultima analisi, le persone “sulla soglia” rifiutano di concedersi al mondo per paura del rigetto, come fa il corpo umano con un organo estraneo. Sulla soglia ho un mondo di possibilità, ma non ne colgo nessuna, paralizzato dall’eccesso di destini, senza il dolore dell’amputazione che seguirebbe una scelta. La volontà di sparire dalla faccia della terra può cristallizzarsi in una vita al riparo dalla vita stessa, come il seduttore di Kierkegaard, o la giovane Elisewin di Baricco, ci sarà tempo per vivere, ma “domani”. Il tempo di queste persone, fa notare Annalisa Caputo in Amore e sofferenza: tra autenticità e inautenticità (2007) non è quello della dimora, della scelta, del pro-gettare responsabilmente una storia, la propria sotoria, ma quello dell’eterno presente e dell’eterno fanciullo, che attende. Non si getta nè si progetta autenticamente in nulla, non “soggiorna presso niente”: può essere nell’inconsistenza di una vita sfrenata ed eternamente-adolescente o nella solitudine di un appartamento che sembra un appoggio, spoglio ed essenziale, con finestre aperte ma chiuse, con il solo sbocco sul mondo web a risucchiare la vitalità di una giornata che non è più fuori. In questi casi la paura è dominante, la paura di affrontare l’esistenza per quello che essa rappresenta, a volte: non solo gioia e completezza, ma anche fastidio, pesantezza, problematicità, dover-fare; la realtà non è sempre misura dei nostri desideri, ma è anche, e soprattutto, scomodità. Giorni in cui non ci si sente a casa e non si vede l’ora di ritornarvi: momenti di dolore che si affrontano perchè finiranno. L’individuo che si ritira da tutto ciò può farlo con il piglio aspro e rabbioso di una sfida, con la passione neutrale di un anarchico o con la malinconia di chi si sente sempre sconfitto ancora prima di combattere, ma il risultato ha il sapore di una resa, perchè il rapportarsi al mondo presuppone un saper tollerare l’incertezza, la delusione, la caduta degli idoli; la Yourcenar avverte: “se toccate gli idoli, la loro doratura potrebbe restarvi sulle dita.”

“Credevano che sarebbe cresciuta e tutto sarebbe passato. Ma intanto per tutto il palazzo stendevano tappeti perchè, è ovvio, i suoi stessi passi la spaventavano, tappeti bianchi, dappertutto, un colore che non facesse del male, passi senza rumore o colori ciechi.”

Elisewin è una ragazzina dalla voce di velluto, spaventata così tanto dal mondo che non è mai uscita dal castello di suo padre, barone di Carewall, una strana malattia e una terribile sensibilità d’animo la tengono ritratta dal contatto con il mondo: le facce, certi odori, certi colori la feriscono. Tappeti bianchi, e qui risuona il tema del “biancore“, che pur essendo la somma delle radiazioni della luce visibile in questo caso incarna l’assenza di un contatto vitale con il mondo, uno stato di voluta e forse voluttuosa sospensione dai compiti dell’esistenza.

Il padre insiste, deve vivere, deve sposarsi, deve fare figli, è ora che esca dal suo guscio, ma segretamente è complice del suo ritiro: commissiona arazzi dai colori tenui, popolati da esseri umani inoffensivi, struttura i giardini all’italiana con labirinti circolari, senza punti ciechi, in modo che sia impossibile l’imprevisto. Chiama un dottore per sua figlia, ormai giovane donna, e dopo averle parlato le prescrive una cura: il mare.

Oceano Mare (Baricco, 1993) rappresenta una grande metafora della vita -o del percorso psicoterapeutico-, in cui l’avventura coinvolge essenzialmente “figure a margine” dell’esistenza -del mare-; evitanti, fobici o hikikomori, esclusi dal tempo del mondo, che hanno in comune questa profonda incapacità di vivere, questa paura del contatto con l’alterità dell’altro – e del mondo- unitamente -in modo paradossale- ad un fortissimo desiderio di fare esperienza. Perchè sì, essi desiderano vivere, ma temono la vita e fuggono i compiti dell’esistenza, soprattutto lavoro e amore, le qualità essenziali della vita adulta secondo Freud. Recuperare l’accesso al mare come dimensione dell’accettazione del rischio intrinseco del vivere, dell’indefinito, la rassegnazione al turbamento e al dolore come parte essenziale del percorso di crescita è cardine essenziale della narrazione di Baricco in cui fa capolino anche l’accettazione della morte, come sempre, altro lato medaglia del dire di “sì” alla vita, al recupero delle possibilità più autentiche del Sè.

“Mare preferibilmente freddo e fortemente salino, mosso, giacchè l’onda fa parte integrante della cura, per ciò che di temibile porta con sè, tecnicamente da superare e moralmente da dominare, in una sfida paurosa, a ben pensarci, paurosa. Tutto nella certezza -diciamo nella convinzione- che il grande grembo marino possa spezzare l’involucro della malattia, riattivare i canali della vita…”

Miti contemporanei: dove oriente e occidente si incontrano

 

 

I giapponesi sembrano soffrire più di altri popoli lo stress da vita moderna, probabilmente a causa del modo in cui hanno impostato l’okami, il “sistema”, che li sprona a essere un esercito infaticabile di api operaie sempre presenti e sempre assenzienti, possibilmente in silenzio.

Sono le regole imposte dal confucianesimo: mettere da parte se stessi e i propri egoismi per raggiungere l’armonia sociale. E infatti sempre più persone, schiacciate dal peso delle proprie responsabilità, decidono di abbandonare tutto e tutti e uscire dalla competizione, ritenendo che gli obiettivi siano irraggiungibili e temendo l’onta del fallimento. 

I giapponesi avvertono la pressione sociale fin da bambini, quando iniziano a frequentare le scuole. Il loro sistema scolastico è affine a quello italiano, ma strutturato da ferree regole prestazionali che dettano il destino individuale già precocemente, stimando i risultati scolasitici come predittori della successiva “carriera” già nel ciclo assimilabile alle nostre primarie, in modo estremamente più incisivo rispetto al sistema scolastico occidentale. Chi non frequenta le attività collaterali è un fallito e non farà mai carriera. Ma anche chi va male agli esami è un fallito. E infatti si parla di shiken jigoku, l'”inferno degli esami scolastici”, per lo più mnemonici e nozionistici, che aprono e caratterizzano i vari cicli. Ottenere una valutazione solo sufficiente può significare precludersi un determinato tipo di liceo, che a sua volta si traduce nell’esclusione dalle università più prestigiose, con il rischio di finire a servire in una tavola calda piuttosto che entrare in un importante studio legale. Le persone che non sono parte dell’ingranaggio sono “inutili” o “di troppo”, condannate ad una sorta di evaporazione sociale o addirittura a morire in solitudine, dimenticati da tutti (kodokushi, la “morte solitaria”).

Questo modus vivendi presenta dei punti in comune con il vivere occidentale, dove però il mito predominante è quello del self made man, il professionista flessibile e intraprendente, disinibito, armato di soft skills e fumose “capacità imprenditoriali” che possano garantirgli, con i giusti appoggi, il giusto coraggio, le giuste doti, di “arrivare”. Dove? Ad essere bello, ricco, famoso, una persona che suscita invidia sociale e sfoggia i propri traguardi impietosamente, sui social media. Non per essere utile alla società, come nella cultura collettivista nipponica, ma per spiccare un solitario volo narcisistico, emotivamente costoso, a sè e agli altri.

Non di rado si osservano nuclei famigliari in cui a una forte pressione emotiva al raggiungimento degli obiettivi di vita (“Hai trent’anni e sei ancora a casa”/ “quando ti sposerai? Quando troverai un lavoro?”) può coesistere un atteggiamento collusivo o protettivo, in cui i genitori non fanno nulla per spingere o agevolare nuove aperture esperienziali o spinte costruttive verso l’autodeterminazione. Come il padre di Elisewin, in un certo senso, spingono alla conquista dell’autonomia con parole fredde e pregne di senso comune, per poi costruire stanze “che non fanno male” o labirinti circolari. Questa dinamica, in cui non sono chiari i confini relazionali e in cui c’è ambiguità nell’espressione del bisogno dell’altro –dove finisce il bisogno che ho di te e inizia il bisogno che tu abbia bisogno di me?– è stata denominata co-dipendenza. (Menarini, 1994).

Millon (1991) già evidenziava come i genitori di persone che sviluppano forme di DEP tendono a essere emotivamente lontani, proni al confronto sociale e interessati alla costruzione di un’immagine socialmente inappuntabile (Benjamin et al., 1996). Questa tensione verso forme inautentiche e medie di esistenza, vivere come se ci fosse una perpetua check list nella quale saturare tutte le voci, o una gara in cui il concetto di “essere avanti”, “essere indietro” nel percorso astratto e ideale di vita rispetto agli altri assume quasi una connotazione spaziale è incredibilmente presente nelle storie dei nostri pazienti. Si tratta di un fenomeno complesso, in cui si intrecciano istanze culturali, modi di essere al mondo e atmosfere famigliari caratterizzate da grande eterogeneità.

  F. DOSTOEVSKIJ, Il giocatore, (1867)

Il caso è, se vogliamo, costitutivo della vita stessa. Il gioco d’azzardo, con la sua caratteristica fondamentale, appunto la scommessa su qualcosa di aleatorio e incontrollabile, fa appello a caratteristiche intrinseche all’umanità stessa, da sempre presenti, la propensione al rischio e la volontà di sfidare il fato. Infatti, lungi da essere un fenomeno tipicamente moderno e contesto-specifico, il gambling ha attraversato varie epoche storiche e si è manifestato in molteplici culture (Petry, 2005).  Per alcuni individui, giocare è un’attività rilassante che non comporta conseguenze negative; sfortunatamente, tuttavia, per altri il gioco si spinge al di là dell’innocuo divertimento, fino a costituire di fatto la rovina dell’esistenza del giocatore. Come molti comportamenti che possono diventare dipendenze, il gambling non è un’attività la cui scelta sia per il soggetto casuale o priva di senso; come vedremo, essa assolve una precisa funzione psicologica , soprattutto per gli stati emotivi che riesce a creare.

Tramite il gioco il soggetto può, di volta in volta, distaccarsi letteralmente da uno stato di angoscia o sofferenza psicologica -vivendo una sorta di trance dissociativa-, l’attenzione completamente catalizzata dal colorato e stimolante mondo del gioco; oppure può essere spinto a giocare per vincere un senso di vuoto e di noia cronici, attivando reazioni corporee nella tensione spasmodica del ciclo scommessa-risultato. Perché, come afferma Pracucci in apertura del suo libro, “ non si gioca per vincere e nemmeno per partecipare, la vita reale è la sola cosa che ci appartiene. La vera sfida è trovare un brivido nella normalità.”[1]

Viene definito gioco d’azzardo porre un valore tramite un gioco, su un evento o una scommessa di qualsiasi tipo che ha un esito imprevedibile, e nel quale il risultato è determinato dal caso (Bolen & Boyd, 1968). Il gioco d’azzardo patologico (pathological gambling, PG) è un disturbo progressivo che tende alla cronicità, ed è caratterizzato da un’impossibilità di resistere al gioco, al punto che questo comportamento disadattivo interferisce significativamente con il mondo sociale, familiare e personale del soggetto. La letteratura sul gambling si riferisce al fenomeno utilizzando tre terminologie principali: “problem gambling” (“gioco d’azzardo con problemi”), che include un ampio range di difficoltà associate al gioco ma che spesso non soddisfano i criteri diagnostici, “pathological gambling” utilizzato invece dai clinici per identificare il disturbo che incontra i criteri DSM, ed infine “compulsive gambling” (“gioco d’azzardo compulsivo”), che è un termine utilizzato per lo più all’interno di gruppi di auto-aiuto come i Giocatori Anonimi, e si riferisce ad una concettualizzazione del fenomeno più vicina ad un problema “compulsivo”. Infatti, al pari di molti dei comportamenti descritti in questa trattazione, il gioco d’azzardo patologico risulta difficilmente inquadrabile nella nosografia descrittiva; così come alcuni fenomeni esposti nei capitoli precedenti, esso può essere definito, e di fatto così è stato, come un disturbo del controllo degli impulsi, ponendo maggior rilevanza su aspetti di personalità e meccanismi psicologici di tipo impulsivo, come un disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo, come ho già accennato, come un disturbo affettivo, per il legame che il comportamento presenta con i disturbi dell’umore, ed infine come dipendenza patologica, utilizzando come frame soprattutto le evidenze neurochimiche del circuito di ricompensa dopaminergico, ed il comportamento che ne emerge.

A questo proposito, il DSM-5 prende posizione, proponendo il gambling disorder come disturbo specifico all’interno della categoria Disturbi da dipendenza e da abuso di sostanze, laddove nella precedente classificazione (APA, 2000) si trovava sotto la categoria Disturbi di controllo degli impulsi non altrimenti specificati (NAS); si tratta di una scelta concettuale importante, basata soprattutto sulla similarità dei meccanismi eziopatogenitici, fisiologici e clinici del gambling con gli addictive behaviours.

I criteri diagnostici del futuro manuale per il gioco d’azzardo patologico sono i seguenti[2]:

1. Un ricorrente e persistente comportamento di gioco d’azzardo è identificato da quattro (o più) dei seguenti, per un periodo di 12 mesi:
   1. Bisogno di giocare sempre maggiori somme di denaro per raggiungere l’eccitamento desiderato.
   2. Irrequietezza o irritabilità quando si tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo.
   3. Ripetuti tentativi senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo.
   4. Eccessivo interesse nel gioco d’azzardo (e.g. continui pensieri del sollievo che segue l’esperienza di gioco, trovare scuse o pianificare il prossimo episodio, pensare a come raccogliere denaro da poter giocare..)
   5. Giocare d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico.
   6. Dopo aver perso al gioco, tornare un altro giorno per giocare ancora.
   7. Mentire per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo.
   8. Mettere a repentaglio o perdere una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo.
   9. Fare affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.

1. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un Episodio Maniacale.

Fasi del gambling e aspetti legati al mantenimento

 Se esaminiamo il comportamento del giocatore nel tempo, ci sono diverse possibilità di evoluzione di questo comportamento; l’attività di gambling può decrescere, aumentare, rimanere allo stesso livello o essere ricorrente, con periodi di relativa inattività in alternanza con fasi di esacerbazione (Prety, 2005). Sulla base dei risultati di due rassegne, rispettivamente il Gambling Impact and Behaviour Study (GIBS) e la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), si può concludere che l’andamento del gambling patologico possa essere meglio descritto come “variabile”[4]. Esso può presentarsi a differenti livelli e progredire attraverso fasi diverse. Shaffer, Hall e Vander Bilt (1999) distinguono quattro livelli, da zero (nessun comportamento di gambling) a quattro (gambling patologico) per illustrare le varie intensità possibili di coinvolgimento nel gioco. Secondo Lasier e Custer (1984) il gioco d’azzardo patologico come malattia si sviluppa tipicamente in fasi successive, che corrispondono ad un progressivo coinvolgimento del soggetto nel comportamento additivo[5].

1)      Fase della vincita: è favorita dai successi iniziali. Durante questa fase il soggetto sperimenta un senso di onnipotenza, una grande energia, è notevolmente concentrato sul gioco ed è interessato ad accrescere la sua abilità strategica; molti soggetti in questa fase attribuiscono i successi alla destrezza piuttosto che alla fortuna, traendo dal gioco una notevole quota di autostima e di umore positivo. Il giocatore gradualmente si allontana dalla famiglia e dagli amici e utilizza sempre più tempo ed energie per giocare; in questa fase sono tipicamente presenti fantasie di vincita e pensieri di grandi successi.

2)      Fase della perdita: perdite inaspettate, vissute come sfortuna, portano alla seconda fase, caratterizzata dal fatto che il giocatore sembra rincorrere la buona sorte. Il giocatore d’azzardo tenta  disperatamente di recuperare il denaro perduto facendo puntate sempre più frequenti e sempre maggiori. Spesso mente alle persone per lui importanti (familiari, amici, datori di lavoro, terapeuti..) per nascondere le perdite; per questo motivo i rapporti si deteriorano assieme al peggioramento delle finanze.

3)      Fase della disperazione: La spirale di perdite e rincorse delle perdite porta alla terza fase, in cui il giocatore può darsi ad attività illegali, quali la frode, l’appropriazione indebita, l’emissione di assegni a vuoto o il furto per poter continuare a giocare. Il comportamento illegale è razionalizzato e viene giustificato in quanto realizzato per “ripagare i debiti” dopo la “sicura ed imminente grossa vincita”. Durante questa fase sono frequentemente riportate fantasie di fuga e pensieri di suicidio.

4)      Fase della resa: alcuni gamblers sperimentano questa fase, durante la quale cercano una cura, spesso dietro insistenza delle persone attorno a lui. In questa fase sono ancor più tipicamente presenti pensieri suicidari, sintomi depressivi, stress, ipertensione e somatizzazioni.

Per quanto riguarda gli aspetti implicati nel mantenimento del comportamento, oltre ai meccanismi di natura psicologica che andremo a delineare, alcuni autori hanno proposto alcuni approcci teorici, fra cui ricordiamo la teoria secondo la quale la persistenza del comportamento è determinata dall’associazione tra una vulnerabilità psicologica, caratteristiche demografiche specifiche e processi eziologici di varia natura, come aspetti legati al condizionamento classico e operante, tratti impulsivi di personalità e fattori neurobiologici (Blaszczynski & Nower, 2002). Di particolare interesse risultano essere gli aspetti legati alla neurochimica cerebrale, i quali possono essere assimilati ai meccanismi implicati nell’abuso di sostanze e in altre forme di dipendenza (Mutscheler et al., 2010). Diversi circuiti neurali sono implicati nello sviluppo e nel mantenimento dei comportamenti di dipendenza; (a) il circuito della ricompensa (reward), localizzato nel nucleus accumbens; (b) la corteccia orbitofrontale e il circuito motivazionale e dell’impulso; (c) il sistema della memorizzazione e dell’apprendimento, comprendente le strutture temporali mediali come l’amigdala e l’ippocampo; (d) il circuito del controllo, che coinvolge la corteccia prefrontale dorso laterale e il cingolo anteriore. (Lancu et al., 2008).

 Aspetti clinici e personologici

Alcuni studi hanno dimostrato che il 70-90% della popolazione adulta ha giocato d’azzardo almeno una volta nella vita[6]; nonostante coloro che possono essere classificati come problem gamblers (3,8% di prevalenza lifetime) rappresentino un gruppo molto eterogeneo, è possibile, integrando i dati della letteratura, identificare alcune caratteristiche socio-demografiche dei soggetti “a rischio”. Alcuni fattori, come un basso stato socio-economico, disoccupazione e bassi livelli di istruzione sono stati associati ad una maggiore prevalenza di PG[7] (pathological gambling, 1,7% nella popolazione non clinica). È stato investigato anche il ruolo che questi fattori sembrano avere nella scelta di una particolare tipologia di gioco d’azzardo rispetto ad un’altra; Smart a Ferris (1996) osservarono che i giocatori di lotteria erano più probabilmente di sesso femminile, di mezza età e di classe sociale più svantaggiata, laddove invece Kroeber (1992) rilevò che i giocatori di slot machines erano tendenzialmente più giovani (tra i 19 e i 30 anni) e con un livello di scolarità più basso oltre ad una estrazione sociale inferiore a coloro che giocavano alla roulette; questi ultimi, sempre secondo Kroeber, sono caratterizzati da uno stile di vita più compromesso dal punto di vista psicosociale (e.g. debiti, azioni criminali, emarginazione..).

Per quanto riguarda le differenze di genere, alcuni autori hanno rilevato che i gamblers sono prevalentemente di sesso maschile[8], mentre altri non hanno trovato questa asimmetria (e.g. Hing & Breen, 2001); risultano interessanti le ricerche che hanno trovato differenze inter-genere nelle motivazioni che spingono al gioco d’azzardo: laddove pare che le femmine utilizzino il gioco per fuggire dallo stress e dai problemi personali e famigliari, i maschi ricerchino questa attività per il denaro o per l’eccitazione provocata dal gioco[9].

All’interno della popolazione clinica, invece, la prevalenza del disturbo va dal 6,7 al 12%[10]; i disturbi che sono stati osservati essere più frequentemente in comorbilità con il PG sono i disturbi da abuso di sostanze, i disturbi dell’umore e i disturbi d’ansia.

Tra coloro che abusano di sostanze, la prevalenza di giocatori d’azzardo patologico rilevata dalla letteratura varia dal 7 al 39%; molto spesso questa associazione è stata ricondotta a esperienze infantili precoci di genitori anch’essi dediti al gioco, a gravi stressor precoci o esperienze traumatiche oppure ad una vulnerabilità geneticamente favorita per lo sviluppo di una dipendenza da alcool, sostanze e altri comportamenti additivi[11].

Stati  emotivi come l’ansia e la depressione sono stati spesso associati al PG; alcuni autori[12] evidenziano che essi costituiscono il primario antecedente affettivo e la principale motivazione per i giocatori problematici o patologici. Questi soggetti giocano per trovare sollievo da una situazione ingestibile di ansia, stress o depressione, attività che può essere un efficace regolatore emotivo nel breve periodo, ma a lungo termine è responsabile dell’esacerbazione del senso di impotenza e scarsa efficacia personale che alimenta i vissuti depressivi. Raghunathan e Pham (1999) hanno condotto un’interessante ricerca[13] centrata sul ruolo dell’antecedente emotivo nei processi di decision making; i giocatori depressi tendono ad avere una propensione a prendere decisioni molto rischiose con un’alta ricompensa, mentre i gambler ansiosi tendono a partecipare a situazioni di basso rischio/bassa ricompensa; questo bias può essere spiegato tramite la funzione stessa della scommessa, che per gli ansiosi è legata alla ricerca di certezze, mentre i soggetti con umore disforico  puntano a ricompense che –per il loro essere sostanziose- possano avere un effetto positivo sull’umore.

Un altro studio evidenzia un ruolo dell’umore nella scelta della tipologia di gioco; Coman, Evans e colleghi[14] individuarono che i giocatori con problemi legati all’ansia e allo stress preferivano cimentarsi in giochi che non richiedessero grandi abilità, mentre i giochi più strategici e complessi erano scelti più spesso da soggetti depressi, i quali, come già osservato, concepivano il gioco come un’occasione per aumentare la loro autostima e la self-efficacy. È noto che la comorbidità tra i disturbi dell’umore e PG è elevata (da 21 a 75%) e che molto spesso complicazioni legate alle perdite al gioco possono condurre al suicidio (12-24% nelle popolazioni di gamblers patologici studiati da Ciarrocchi & Richardson, 1989); per quanto riguarda i sintomi ansiosi, alcuni autori sostengono l’ipotesi che il gambling patologico sia legato alla storia di un trauma irrisolto[15], anche se ci sono ancora poche evidenze che sostengano questa direzione. Un’altra direzione di ricerca prevede il legame tra il gambling –da questi autori chiamato compulsivo– e gli aspetti del corrispondente disturbo in Asse I, appunto il DOC; anche se è possibile riscontrare tratti ossessivi in problem gamblers ( si veda ad esempio Blaszczynski, 1999), analizzando qualitativamente le ‘preoccupazioni’ dei giocatori, esse appaiono molto diverse dalle ossessioni, più spostate sulla polarità “impulsiva” dello spettro comportamentale.

Un altro aspetto che è importante considerare riguarda le caratteristiche di personalità –anche normative o subcliniche- più spesso riscontrate fra i giocatori d’azzardo patologico (core personality traits). Le evidenze più forti riguardano il tratto psicologico dell’impulsività; non solo le ricerche hanno evidenziato come essa sia significativamente più presente nei PG rispetto ai controlli, ma è noto che essa sia una caratteristica patognomonica dell’ADHD, patologia in genere diagnosticata in età prescolare e scolare che è stata messa in relazione da alcune evidenze proprio al successivo sviluppo di gambling patologico[16]. Il secondo tratto psicologico importante è la tendenza alla ricerca di sensazioni forti (sensation seeking); è noto che molti gamblers si avvicinano al gioco spinti dalla noia e dalla percezione di scarsi stimoli emotigeni, proprio per cercare di “emozionarsi”, come sarà illustrato nel paragrafo successivo.

Anche una terza caratteristica è stata riscontrata in soggetti dipendenti dal gioco, e risulta interessante proprio perché ricorre in tutte le manifestazioni patologiche finora analizzate nel corso dei capitoli della presente trattazione: l’alessitimia ( il 31,4% di 1147 soggetti gamblers adolescenti[17]). Questo tratto è spesso presente nei comportamenti di dipendenza patologica, in maniera maggiore nei comportamenti che prevedono l’uso del corpo o dell’eccitazione corporea; la scarsa focalizzazione sulle emozioni viscerali –con una corrispondente povera capacità di discriminazione delle stesse- porta logicamente alla ricerca di una attivazione più intensa e più frequente, che raggiunga livelli tali da essere esperiti appieno anche da chi non ha dimestichezza con l’emozionarsi “di pancia”.

Utilizzando il gambler come prototipo, Jacobs  propone una teoria generale dei comportamenti di addiction, concettualizzando le dipendenze come forme di auto-cura rinforzate dalla presenza di fattori predisponenti, in particolare, di:

• Uno stato fisiologico di natura persistente, unipolare e atipica caratterizzata in senso depressivo (hypo-arousal) o in senso ansioso-attivato (hyper-arousal).
• Uno stato psicologico – costruito tramite esperienze precoci in infanzia ed adolescenza- dominato da sentimenti di inadeguatezza, bassa autostima, senso di inferiorità, un sentirsi non amati, trascurati o rifiutati dalla famiglia o dagli altri significativi che si esprime talvolta con un estremo bisogno di approvazione.

Queste caratteristiche –o modi di sentirsi– determinano nel soggetto un’instabilità personale di fondo. Al pari dei comportamenti precedentemente esaminati, anche il gioco d’azzardo diventa facilmente un’esperienza totalizzante suscettibile di trasformarsi in addiction, perché crea degli stati emotivi funzionali al senso di stabilità personale; è anch’esso una modalità di regolazione emotiva, al servizio di un soggetto che necessita di riposizionarsi nel mondo. Da un’analisi critica ed orientata della letteratura sul tema ed in particolare dal contributo di Jacobs, emergono due dinamiche differenti, che tuttavia risultano come le due facce della stessa medaglia, rappresentata appunto da una necessità di gestire una soverchiante emotività negativa attraverso la creazione di stati viscerali. L’uso che il giocatore sempre teso, ansioso e sotto stress (definito reducer type) fa del gioco è appunto quello di estraniarsi da queste sensazioni e ridurre l’impatto delle stesse sul Sé tramite l’esperienza del distacco mentale tipica della dissociazione; altri soggetti invece ricercano l’attività del gioco perché cronicamente ipo-attivati, e così gestiscono il loro essere “intorpiditi”, “vuoti”, o “morti dentro” con un’attività che li porta a sentirsi acutamente vivi, presenti alla situazione ed emozionati (enhancer type).

  Dissociazione e ‘flusso’: il gioco come via di fuga

Secondo Jacobs (1988) indulgere in attività di addiction procura al soggetto una fuga (escape) da un tipo di sofferenza fisiologica e psicologica, e permette anche alla persona di abbandonarsi a fantasie e al desiderio che esse si compiano. Questa modalità di evasione sembra appunto essere di natura dissociativa[19], ed è stata osservata nei giocatori patologici, ma anche nell’abbuffata compulsiva e nell’alcolismo, ad esempio. I gamblers tendono infatti a gestire lo stress attraverso modalità di coping di tipo “dissociativo” e evitante, ovvero attraverso un auto-indotto stato di coscienza alterato e  utilizzando meccanismi di negazione e fantasie compensatorie, modalità che hanno in comune la tendenza all’evasione piuttosto che l’orientamento alla risoluzione dei problemi.

Coerentemente con questa teoria, evidenze empiriche hanno dimostrato la presenza di una forte presenza di stati dissociativi (chiamate anche esperienze di “zoning out”) nel gioco d’azzardo patologico[20]; numerosi studi hanno investigato queste tendenze tramite strumenti quali la Dissociative Experiences Scale (Bernsteim & Putnam, 1986) oppure tramite il Jacobs Dissociative Questionnaire (Jacobs, 1988), validato dall’autore appositamente per la descrizione di stati di “trance” durante il gambling. In tutti questi studi, i giocatori patologici avevano un punteggio significativamente superiore rispetto a coloro che giocavano saltuariamente a scopo ricreativo.

Il tipo di esperienze più frequentemente descritte in questi studi sono legate a stati affettivo-psicologici quali “sentirsi una persona diversa”, “avere la sensazione di essere fuori dal proprio corpo e guardarsi giocare” “perdere la nozione del tempo”; il 74% del campione di giocatori canadesi analizzato da Beaudoin e Coix (1999) riportò di sentirsi “distaccato dalla scena, come in uno stato di trance”. Alternativamente alla dissociazione, è stato osservato anche un altro fenomeno di consapevolezza alterata, chiamato flusso “flow”; questo tipo di esperienza è molto diffusa nella normalità, ed è molto spesso collegata all’esercizio sportivo intenso e alla bella sensazione di totale concentrazione ed assorbimento sperimentato durante le attività intellettuali e creative; anche durante lo studio, può accadere che la sensazione di padronanza e di immedesimazione con la materia raggiunga livelli tali da distorcere la percezione stessa del tempo. Sebbene si tratti di una sorta di alterazione dello stato di coscienza che presenta delle affinità con la dissociazione, esso si differenzia per la sua connotazione essenzialmente positiva[21] ed è legato a sensazioni di benessere. Uno studio di Wanner e colleghi[22] ha dimostrato che come il flusso sia un’esperienza comune tra gli sportivi ma meno diffusa tra i giocatori d’azzardo patologico, i quali avevano livelli più alti di emotività negativa ed esperivano più spesso stati di dissociazione. La presenza di stati dissociativi è un fenomeno che ha una certa rilevanza clinica; se, infatti, lo stato di dissociazione coinvolge i processi di pensiero ed il controllo delle proprie azioni e presuppone una disconnessione del soggetto dal suo mondo, si spiega anche l’incapacità del soggetto di capire quando fermarsi ed interrompere l’attività, sia a causa dello stato di alterata consapevolezza, sia perché smettere di giocare significherebbe ritornare in sé, e quindi a provare le sensazioni negative, di ansia, disagio e tristezza dalle quali cercava di fuggire. Il deficit nell’auto-consapevolezza e nella valutazione dell’azione in corso osservato in alcuni studi su soggetti PG è stata dagli stessi autori spiegata tramite un modello che presupponeva un deficit dei processi metacognitivi; se da un lato aspetti d’impulsività e di scarso controllo (correlati comportamentali di un ipo-funzionamento prefrontale) sono stati osservati essere presenti in soggetti gamblers, una spiegazione che fa appello a processi mentali che sovrintendono i processi mentali stessi risulta essere troppo dipendente da modellizzazioni “a strati” della mente umana fortemente legati al cognitivismo standard: risulta evidente, invece, a partire dalle evidenze sopra descritte, che questi soggetti, nel loro stato di dissociazione, sono poco presso le loro azioni, ed è appunto a causa di questo stato di “zoning out” che essi non sono in grado di controllare i processi decisionali o disporre di una piena consapevolezza dell’ambiente circostante.

Arousal ed eccitazione: il gioco come ricerca di sensazioni

Come già anticipato, il gioco d’azzardo è spesso ricercato da alcuni soggetti per sentirsi vivi e rimpiazzare il senso cronico di noia ed inerzia tramite la creazione di stati viscerali; l’emozione della scommessa, e in particolar modo dell’aspettativa del risultato (premio o punizione?) ben si presta, tramite un’attivazione tipicamente simpatica (aumento del battito cardiaco, tremori, sudorazione, senso di tensione..) ad offrire al soggetto il “brivido” che va cercando.

Studi che hanno esaminato l’attivazione fisiologica in soggetti impegnati nel gioco d’azzardo indicano che la frequenza cardiaca aumenta e si mantiene più elevata per tutta la durata dell’attività, specialmente se il gioco coinvolge la scommessa su denaro vero rispetto ad una condizione che non prevedeva la possibilità di perdere soldi o oggetti di valore.[24] Sembra anche, da quanto emerge da una recente rassegna[25], che i gamblers abbiano una diversa –maggiore- attivazione fisiologica a seguito di stimoli legati alla modalità di gioco preferita rispetto a stimoli che si riferiscono ad altre tipologie di gioco non favorite.

È stato dimostrato inoltre che i gamblers, durante il gioco, fanno esperienza di un aumento dell’arousal significativamente maggiore rispetto ai non-gamblers; nello studio di Pascual-Leone e colleghi[26], 30 partecipanti, studenti universitari, suddivisi tra gambler e non-gambler, vennero testati in misure fisiologiche (frequenza cardiaca) e soggettive –tramite un questionario –il Self-assesment Manikin, SAM- in cui si chiedeva loro di indicare la stato emotivo ( da ‘felice/positivo’ a ‘triste/negativo’) e il livello di eccitazione esperito (da ‘molto’ a ‘per nulla eccitato’) mentre essi erano impegnati in un gioco di carte virtuale. Lo studio prevedeva anche l’uso dell’inganno, in quanto ai soggetti era fatto credere che il gioco proposto dagli sperimentatori fosse un gioco on-line che prevedeva la possibilità di vincere o perdere soldi;  questa scelta era funzionale allo scopo dell’esperimento, che prevedeva la necessità di creare nei soggetti uno stato di arousal, e quindi una componente di rischio di perdita o prospettiva di vittoria fu giudicata essenziale.

La seconda ragione era rappresentata dalla necessità di creare uno scenario il più vicino possibile alla vita reale, in quanto precedenti evidenze empiriche avevano dimostrato che l’attivazione fisiologica dei soggetti era significativamente inferiore in contesti sperimentali rispetto a situazioni ecologiche[27]. I risultati mostrarono che i gruppi differivano significativamente per il cambiamento della frequenza cardiaca durante il gioco, e, come da ipotesi sperimentale, si osservò un maggiore aumento nel gruppo dei gamblers; contrariamente a quanto ci si aspettava, questa differenza non venne rilevata nelle misure soggettive di arousal. Un altro dato interessante fu che il gruppo di giocatori patologici riportò sentimenti negativi a seguito della perdita in misura maggiore rispetto ai controlli. L’aspetto legato alla preferenza, nei soggetti PG, per le situazioni di alto rischio/alta ricompensa è stato indagato da uno studio che ha utilizzato il noto compito sperimentale Iowa Gambling Task (IGT): il test valuta i processi decisionali nelle situazioni di rischio, in particolare rileva la capacità di dilazionare immediate e maggiori ricompense che però presuppongono un alto rischio di perdita in favore di piccole ricompense a lungo termine, in una situazione di bassa probabilità di perdere.

I soggetti di questo studio (13 maschi giocatori d’azzardo e altrettanti controlli), consistentemente ai risultati della precedente letteratura sul tema[28] ebbero una performance peggiore nel IGT, dimostrando di essere meno in grado dei controlli di evitare le decisioni a favore di potenziali grosse vincite associate ad alte probabilità di perdere. Durante il compito i soggetti furono analizzati tramite fMRI, e le neuroimmagini mostrarono una maggiore attivazione, nei PG, delle regioni frontali, dei nuclei della base, con particolare coinvolgimento della corteccia orbito-frontale (OFC), del nucleo caudato e dell’amigdala.

La maggiore risposta di aree direttamente o indirettamente coinvolte nei circuiti di reward nei gamblers conferma la maggiore preferenza e motivazione, in  questi soggetti, a ricercare subito la ricompensa maggiore; questo dato può anche essere interpretato alla luce del maggiore impatto emotivo di questa situazione, che in questo senso è ricercata in quanto emoziona il soggetto, e non per il guadagno in sé, che sarebbe stato meglio perseguito con scelte più caute ma meno ‘eccitanti’.

Un valido contributo alla comprensione di alcuni aspetti ancora in esplorazione nel terreno del pathological gambling è offerto da una raccolta dati di tipo qualitativo di Sklar e colleghi[29]; gli studiosi si sono focalizzati sulla relazione tra il consumo di droghe e il comportamento definito di “binge gambling” in adolescenti e giovani adulti con questa problematica ricoverati presso una struttura di riabilitazione per le tossicodipendenze. Il “binge” gambling è stato definito come un comportamento episodico di gioco incontrollato, seguito da una cessazione brusca e da una totale assenza di ripetuti pensieri e preoccupazioni legate al gioco (Blaszczynski, 2003); in genere l’episodio di BG è preceduto da eventi scatenanti ansiogeni o stressogeni, in maniera non dissimile da quanto osservato nei comportamenti di binge eating. Non è ancora chiaro se i ‘binge gamblers’ rappresentino una sottocategoria dei giocatori patologici oppure un gruppo distinto di soggetti che richiedono uno screening ed un trattamento specifico.

Lo studio prevedeva due sedute di gruppo –audio-registrate- da 90 minuti ciascuna, durante le quali i soggetti –in maniera non strutturata- erano invitati a parlare dei loro episodi di “binge” gambling con un riferimento particolare alla relazione di questo comportamento con la loro storia di abuso di sostanze.

I risultati mostrarono che, nel complesso, il gioco per i ragazzi era vissuto sostanzialmente come:

–        modo di guadagnare denaro per procurarsi la droga

–        un passatempo divertente ed elettrizzante

–        un’estensione dell’eccitazione e del rischio cercati dai soggetti tramite la droga

In particolare, il terzo punto risulta essere interessante ai fini della trattazione; molti di questi soggetti descrissero la loro esperienza del gioco come un’attività tramite la quale, proprio in virtù della componente di rischio in essa insita, ricercare un’eccitazione molto simile a quella sperimentata sotto l’effetto di sostanze stupefacenti. In particolare, un soggetto affermò quanto segue: “Ma quando tutto si avvicina e si fa veloce, non c’è nulla che non vada, ed è proprio quel brivido (rush) che provi in quella situazione. Sia nel gambling, sia nel vendere la droga. È quel brivido. Ed è anche lo stesso di quando usi la droga, lo stesso picco di adrenalina, di essere sul filo, sa cosa intendo?[30]”

Una giovane donna descrisse il comportamento di “binge gambling” come un’attività di ‘compromesso’ quando la droga non era disponibile, un “piano B” ; in più, la ragazza descrisse uno stato psicologico connotato come un senso di vuoto persistente e penoso, vissuto che abbiamo più volte avuto l’occasione di riscontrare come precursore dei comportamenti analizzati: “(…) Come ho detto, è quasi come riempire un vuoto, una sorta di tentativo di colmare un buco nero con qualcosa, qualche tipo di dipendenza. Non importa che sia una forma o un’altra.”

Da un altro estratto interessante emerge l’eccitazione del soggetto in relazione alla subcultura della droga e del gioco d’azzardo, efficacemente descritti dal paziente come facenti parte di “un unico, veloce stile di vita” (“that whole fast life-style”); “La favolosità –non so nemmeno se esista come parola- di avere sempre la tua vita sulla linea di confine. Credo che il gioco d’azzardo andrebbe curato come un dipendenza, una dipendenza da droghe. (…) Alcune persone ne hanno bisogno(…) è tutto legato al veloce, fulmineo, soldi, vestiti, droghe, macchinette, luci, stare alzati fino a tardi, brividi, altezze, è tutto racchiuso in queste parole, una tempesta di parole che stanno in questa cosa-.

La stretta associazione, già altrove delineata, tra dipendenza da sostanze e gioco d’azzardo, o più in generale tra tutti i tipi di comportamenti di dipendenza è in queste righe efficacemente illustrata, grazie allo studio dell’esperienza di soggetti profondamente coinvolti in queste dinamiche; da questi estratti emerge soprattutto la potenza viscerale dell’esperienza, la ricerca di eccitazione e di contemporanea fuga dal mondo degli altri, un mondo deludente o forse troppo doloroso.